宁夏保险代理从业人员基本资格电子化考试报名表

姓名

性别

出生日期

民族

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片

身份证件名称号码

学历

毕业学校

联系电话

通讯地址

邮 编

报名方式

个人

集体（注明拟属保险公司）

本人同意将考试报名和《保险代理从业人员资格证书》信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将《保险代理从业人员资格证书》的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特此声明。                                  申请人签名：                年   月   日

有

关

事

项

声

明

（一）因故意犯罪被判处刑罚，执行期满未逾5年；有（    ），无（     ）

（二）因欺诈等不诚信行为受行政处罚未逾3年； 有（    ），无（     ）

（三）被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。

有（    ），无（     ）

申请人签名：                年    月    日

审

核

意

见

申请人相关资料原件已通过审查，真实有效，符合报考要求。

经办人签名：       

年  月  日       

申请人相关资料的原件已通过审核，真实有效，符合报考要求。

复核人签名：       

年 月  日       

申请人相关资料原件已通过审核，真实有效，同意安排考试。(考试中心填写)

经办人签名：            

复核人签名：

  年  月  日